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Clínicas de atención primaria

Registro de pacientes nuevos/anuales

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Directivas anticipadas

Este formulario nos ayuda a saber quién puede ayudarlo a tomar decisiones médicas si pierde su capacidad de decisión.
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Lista de control para la admisión de pacientes

Llene este formulario después de llenar el formulario de registro de pacientes.
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Consentimiento para tratamiento de menores y divulgación de información

Si el paciente nuevo es menor de edad, un tutor debe llenar este formulario.
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Acuerdo paciente-proveedor

Este documento describe las expectativas entre el paciente y los proveedores del Shalom Health Care Center.
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Aviso de prácticas de privacidad

Este aviso describe cómo usted, como paciente, puede utilizar, divulgar y acceder a su información médica.
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Derechos y responsabilidades del paciente

Este documento le informa de sus derechos a un tratamiento de calidad, a la intimidad y a la participación en las decisiones, así como de sus responsabilidades, como proporcionar información precisa y cumplir los tratamientos prescritos.
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Formularios de clínicas escolares

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SBC Med Administration Consent - English

Llene este formulario si es necesario que un estudiante tome un medicamento o reciba tratamiento durante la jornada escolar.
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SBC Consent to Treat - Spanish

Se debe completar este formulario antes de que se puedan prestar los servicios al estudiante.
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SBC Med Administration Consent - Spanish

Llene este formulario si es necesario que un estudiante tome un medicamento o reciba tratamiento durante la jornada escolar.
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SBC Consent to Treat - Haitian Creole

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    EQUIDAD EN LA SALUD PARA TODOS EN NUESTRA COMUNIDAD

    Clínica de atención primaria en 34th Street

    3400 Lafayette Road
    Suite 200
    Indianapolis, IN 46222
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    Clínica de atención primaria en 56th Street

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    Clínica de atención primaria en N. Meridian St.

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    Shalom Health Care Center, Inc. recibe fondos federales del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS) y tiene el estado considerado del Servicio de Salud Pública (Public Health Service, PHS) federal con respecto a ciertas reclamaciones de salud, o relacionadas con la salud, incluidas reclamaciones por negligencia médica, para sí mismo y sus personas cubiertas.

    El(los) sitio(s) de atención primaria de Shalom cuenta(n) con el apoyo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) bajo el número de subvención H80CS00880 - Programas de Centros de Salud Comunitarios y 15% porcentaje financiado con fuentes no gubernamentales. Esta información es proporcionada por Shalom Health care Center, Inc. No debe interpretarse como la posición o política oficial de, ni debe inferirse ningún tipo de respaldo por parte de HRSA, HHS o el Gobierno de los Estados Unidos".

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